보고
사전 승인 데이터
헬스 쉐어(Health Share)는 회원 여러분께 일부 정보를 제공해야 합니다. 이 정보는 저희가 수행하는 업무와 회원 여러분께 제공하는 서비스를 명확히 이해하는 데 도움을 드리기 위한 것입니다. 이 페이지에서는 특정 유형의 진료를 받기 위해 필요한 사전 승인에 관한 정보를 확인하실 수 있습니다.
오리건 헬스 쉐어의 사전 승인 (2025)
사전 승인이란 무엇인가요?
Health Share에서는 서비스가 제공되기 전에 승인을 받아야 하는 경우가 있습니다. 이는 치료가 안전하고 적절하며 보험 적용 대상인지 확인하기 위함입니다. 사전 승인은 흔히 “PA”라는 약어로 불립니다.
사전 승인(PA)이 필요한 서비스 목록
| 사전 승인(PA)이 필요한 서비스 | 설명 |
|---|---|
| 비계약 의료기관 진료 | 의료기관이 네트워크 외 기관인 경우, 반드시 사전에 승인을 받아야 합니다. |
| 실험실 검사 | 검사는 신체에서 채취한 검체를 이용해 건강상의 문제를 확인합니다. 대부분의 기본 검사는 사전 승인이 필요하지 않습니다. 유전자 검사와 같은 일부 특수 검사의 경우 사전 승인이 필요합니다. |
| 수술 | 입원(1박 이상) 및 외래(당일) 시술을 포함한 예정된 수술의 경우 사전 승인이 필요합니다. 응급 수술의 경우 사전 승인이 필요하지 않습니다. |
| 전문 간호, 장기 급성 치료, 거주형 재활 | 간병 서비스를 받는 시설에서의 숙박은 사전 승인이 필요합니다. |
| 이미징 | MRI와 CT 촬영은 사전 승인이 필요합니다. X선이나 초음파와 같은 기본적인 영상 검사는 사전 승인이 필요하지 않습니다. |
| 내구성 의료기기(DME) | 휠체어, CPAP 기기, 혈당 측정기, 보청기 등의 의료 기기 및 용품에 대해서는 사전 승인이 필요합니다. |
| 의학적 치료법 | 물리치료(PT), 작업치료(OT), 언어치료, 카이로프랙틱 치료, 침술 등 비수술적 치료는 사전 승인이 필요합니다. |
| 치과 진료 – 교정 치료 | 치아 교정을 위한 교정기는 사전 승인이 필요합니다. |
| 치과 치료 – 틀니 | 빠진 치아를 대체하는 임플란트 시술은 사전 승인이 필요합니다. |
| 치과 진료 – 보철 및 근관 치료 | 손상된 치아를 치료하기 위한 크라운이나 신경치료와 같은 시술은 사전 승인이 필요합니다. |
| 정신 건강(MH) 치료 | ACT, ABA, 집중 외래 치료 및 입원 치료 등 보다 집중적인 정신 건강 서비스는 사전 승인이 필요합니다. |
| 약물 사용 장애(SUD) 치료 | 집중적인 약물남용 및 중독(SUD) 치료 서비스(주간 치료 및 입원 치료 포함)를 이용하려면 사전 승인이 필요합니다. |
| 비응급 의료 이송(NEMT) | 교통비 또는 출장비 보상은 진료 예약 전에 미리 협의해야 합니다. |
| 건강 관련 사회적 요구(HRSN) | 사전 승인이 필요한 극한 기상 상황에 대비한 주거 환경 개선, 주거 지원, 영양 지원 등의 서비스가 포함됩니다. |
사전 승인이 필요 없는 서비스
이 서비스들을 이용하기 위해 사전 승인은 필요하지 않습니다.
사전 승인이 필요하지 않습니다:
응급실 또는 응급진료소 방문
의사 또는 주치의 진료
치료나 상담을 위한 정신건강 진료
다른 의료진에게 제2의 소견을 구하기
2025년 사전 승인 결과
| 평가 항목 | 조사 결과 |
|---|---|
| 승인된 일반(비긴급) 요청 | 88.7% |
| 일반(비긴급) 요청 거부됨 | 11.3% |
| 이의 제기 후 승인된 요청 | 2.0% |
|
추가 시간이 필요하여 승인된 요청 (일반 및 긴급 요청 포함) |
0.5% |
| 긴급 요청 승인됨 | 95.0% |
| 긴급 요청 거부됨 | 5.0% |
| 일반 요청의 평균 처리 시간 | 4일 |
| 일반적인(중간값) 표준 요청 처리 시간 | 3일 |
| 긴급 요청에 대한 평균 처리 시간 | 20시간 |
| 긴급 요청에 대한 일반적인 처리 소요 시간 | 12시간 |
중앙값과 평균의 차이는 무엇인가요? 평균은 은 모든 수를 더한 뒤 그 개수로 나누어 구하며, 매우 높거나 낮은 수 하나가 평균을 올리거나 내릴 수 있습니다. 중앙값 은 모든 값을 작은 순서대로 나열했을 때 가운데에 있는 수이며, 일반적인 값을 나타냅니다.
회원 여러분께 이는 무엇을 의미하는가
대부분의 돌봄 신청은 승인됩니다.
긴급 요청은 거의 항상 승인됩니다.
더 많은 정보가 필요할 때는 결정을 내리는 데 시간이 더 걸리기도 합니다.
대부분의 일반적인 요청은 4일 이내에 처리됩니다.
가장 시급한 요청은 1~2일 이내에 처리됩니다