Коли ви знаєте свої права і виконуєте свої обов'язки, це допомагає вам отримати необхідну допомогу. Це означає, що до вас повинні ставитися з добротою і повагою, а також надавати допомогу, яка відповідає вашій культурі.
Ваші права
Натисніть на швидкі посилання нижче, щоб перейти до кожного розділу:
Як член Health Share, ви маєте права.
Це означає, що до вас повинні ставитися з добротою та повагою. Вам повинні розповісти про ваші можливості вибору щодо лікування та надати допомогу, яка відповідає вашій культурі та знаходиться неподалік від вашого дому.
Ви також маєте обов'язки. Це означає поважне ставлення до персоналу та лікарів Health Share, звернення з питаннями, якщо ви не впевнені, та надання правдивої інформації про своє здоров'я. Коли ви знаєте свої права та виконуєте свої обов'язки, це допомагає вам отримати необхідну допомогу — коли і де вона вам потрібна.
Завантажте повний перелік прав та обов'язків членів Health Share.
Потрібна допомога або є питання?
Якщо ви вважаєте, що ваші права не були дотримані, або у вас виникли проблеми з медичним обслуговуванням, ви можете подати скаргу або претензію, подати апеляцію або заявити про порушення, зловживання або шахрайство.
Скарги та претензії
Що таке скарга або претензія?
Ми хочемо, щоб ви почувалися в безпеці та повазі під час отримання медичної допомоги. Якщо щось здається вам не так, ви можете про це сказати.
Скарга або скарга означає, що ви незадоволені чимось. Ви можете подати скаргу або подати скаргу, якщо:
У вас були проблеми з отриманням медичної допомоги.
Ви не відчували поваги.
Ви отримали рахунок, якого не очікували.
Ви не погодилися з рішенням Health Share.
У вас виникла проблема з водієм або поїздкою.
Вам не сподобалася надана допомога.
Ви незадоволені Health Share
Ви можете подати скаргу або подання в будь-який час. Якщо ви надасте письмовий дозвіл, хтось інший може подати скаргу за вас.
Як подати скаргу або претензію
Ви можете подати скаргу усно або письмово:
Зателефонуйте нам: 503-416-8090 або 888-519-3845 (TTY 711)
Напишіть нам за адресою:
Health Share of Oregon
Координатор розділу 1557/Координатор з питань цивільних прав
2121 SW Broadway, Suite 200
Портленд, Орегон 97201
Потрібна допомога або житло?
Члени можуть попросити про розумні пристосування або про допомогу в поданні скарги чи апеляції.
Ми надаємо такі види безкоштовної допомоги:
Допоміжні засоби
Перекладачі жестової мови
Перекладачі розмовної мови
Матеріали іншими мовами
Шрифт Брайля, великий шрифт, аудіо та будь-який інший спосіб, який вам найбільше підходить.
Для отримання інформації про сертифікованих медичних перекладачів зателефонуйте за номером 503-416-8090 або 888-519-3845 (TTY 711).
Що буде далі?
Ми швидко розглянемо вашу скаргу.
Ви отримаєте відповідь від нас протягом 5 робочих днів.
Якщо нам знадобиться більше часу, ми надішлемо вам лист із поясненням причин.
Ви отримаєте остаточну відповідь протягом 30 днів.
Ми не будемо повідомляти нікому про вашу скаргу, якщо ви нас про це не попросите.
Всі листи будуть написані мовою, яку ви оберете.
Інші місця, куди можна зателефонувати
Омбудсмени готові допомогти вам. Вони захищають інтереси членів OHP.
Якщо ви не задоволені тим, як ваш план або Health Share розглянули вашу скаргу, ви також можете звернутися до:
Служба підтримки клієнтів OHP: 1-800-273-0557
Програма омбудсмена: 1-877-642-0450 або електронна пошта OHA.OmbudsOffice@odhsoha.oregon.gov
Нижче наведено посилання на форми, які ви можете використовувати для подання скарги:
Форма скарги OHP – англійською мовою
Форма скарги OHP – іспанська мова
Апеляції та слухання
Як подати апеляцію
Якщо Health Share відмовляє у наданні послуги, яку запросив ваш лікар або стоматолог, або припиняє чи скорочує надання послуги, ви можете попросити нас переглянути це рішення. Це називається апеляцією.
-
Ми надішлемо вам лист під назвою «Повідомлення про негативне рішення щодо виплати допомоги». У цьому листі пояснюється:
Яке рішення ми прийняли
Чому ми це зробили
Як можна подати апеляцію
-
Ви повинні подати апеляцію протягом 60 днів з дати, зазначеної в листі.
-
Вашу апеляцію розгляне медичний працівник, який розуміє ваш стан.
Ми надішлемо вам лист під назвою «Повідомлення про рішення щодо апеляції». Ви отримаєте такий лист:
Якнайшвидше. Ми будемо враховувати ваші потреби у сфері охорони здоров'я, аналізуючи всі факти.
Нам може знадобитися більше часу, якщо ми чекаємо на інформацію від вашого постачальника. Ми надішлемо вам лист із повідомленням протягом 16 днів після отримання вашої апеляції. Ми надішлемо вам лист із нашим рішенням протягом 14 днів. Якщо ви не згодні з тим, що ми беремо додатковий час, ви можете подати скаргу.
-
Ви можете подати апеляцію самостійно. Або ви можете надати письмовий дозвіл особі, якій довіряєте, подати її за вас.
-
Ви можете подати апеляцію усно або письмово.
По телефону:
Як подати апеляцію по телефону:
Зателефонуйте за номером, вказаним у вашій ідентифікаційній картці.
Зателефонуйте до медичної, стоматологічної або психіатричної страхової компанії, яка надіслала вам лист про відмову у виплаті страхового відшкодування.
Зателефонуйте за номером, вказаним у листі про відмову у наданні пільг.
У письмовій формі:
Ви можете подати апеляцію в письмовій формі двома способами:
Надішліть форму, яка була додана до вашого листа про відмову у наданні пільг.
Ви або ваш постачальник можете написати нам листа. Не забудьте підписати лист.
-
Якщо очікування може зашкодити вашому здоров'ю, ви можете подати запит на прискорене оскарження, яке також називається експрес-оскарженням.
Для швидких апеляцій:
Попросіть свого лікаря написати довідку, в якій пояснюється, чому очікування є небезпечним.
Якщо ми погодимося, що це терміново, ми зателефонуємо вам із рішенням протягом 72 годин.
Нам може знадобитися більше часу, якщо ми чекаємо на інформацію від вашого постачальника. Ми зателефонуємо вам і надішлемо листа, щоб повідомити вас про це протягом 72 годин після отримання вашої апеляції. Ми надішлемо вам листа з нашим рішенням протягом 14 днів. Якщо ви не згодні з тим, що ми беремо додатковий час, ви можете подати скаргу.
Якщо ми не погоджуємося, що це терміново, ми зателефонуємо вам і надішлемо листа, в якому повідомимо, що розглянемо вашу апеляцію протягом 16 днів. Якщо ви не погоджуєтеся з нашим рішенням не розглядати вашу апеляцію в прискореному порядку, ви можете подати скаргу.
-
Якщо ми не розглянемо вашу апеляцію вчасно або якщо ви не згодні з нашим рішенням, ви можете звернутися до держави з проханням про справедливий розгляд справи. Ви не повинні робити це самостійно, хтось може допомогти вам подати заяву.
-
Якщо ви отримали лист про те, що затверджена послуга була змінена або відхилена, ви можете попросити продовжити надання цієї послуги, поки ми розглядаємо вашу апеляцію.
Щоб замовити послуги, поки ви чекаєте на розгляд апеляції:
Зателефонуйте або напишіть нам протягом 10 днів з дати, зазначеної в повідомленні про рішення/листі про визначення розміру допомоги.
Запит повинен надходити від вас. Ваш постачальник не може подавати запит за вас.
Якщо ми вирішимо, що первинна відмова була правильною, вам, можливо, доведеться оплатити послуги, які ви продовжували отримувати.
Адміністративні слухання
Ви можете подати запит на адміністративне слухання, якщо ви не задоволені результатом апеляції або рішенням про відмову, припинення або скорочення послуги. Під час слухання суддя вислухає вашу сторону і допоможе вирішити, чи можете ви продовжувати користуватися медичною послугою.
-
Подивіться на лист під назвою «Повідомлення про рішення щодо апеляції». У ньому ви знайдете інформацію про те, як подати заявку на проведення слухання.
Ви повинні подати запит на проведення слухання протягом 120 днів з дати, зазначеної в цьому листі.
-
Управління охорони здоров'я штату Орегон призначить слухання протягом 45 днів з моменту подання вашого запиту.
На слуханні ви можете пояснити, чому, на вашу думку, рішення було неправильним.
Ви можете пояснити судді, чому послуги вашого постачальника повинні бути покриті.
-
Якщо очікування може зашкодити вашому здоров'ю, ви можете попросити про швидке (прискорене) слухання. Для цього:
Попросіть свого лікаря написати довідку, в якій пояснюється, чому очікування є небезпечним.
Якщо Управління охорони здоров'я штату Орегон визнає ситуацію терміновою, вони зв'яжуться з вами протягом 72 годин.
-
Вам не потрібен адвокат, але ви можете отримати допомогу, якщо хочете:
Служба правової допомоги штату Орегон та Орегонський юридичний центр
Зателефонуйте на гарячу лінію з питань соціальних виплат: 1-800-520-5292
TTY/TDD: 711
Відвідайте:https://www.oregonlawhelp.org
-
Health Share може допомогти вам у цьому процесі:
Зателефонуйте за номером 503-416-8090 або 1-888-519-3845
TTY/TDD: 711
Наша служба підтримки клієнтів завжди готова допомогти вам.
Шахрайство, марнотратство та зловживання
Побачили щось? Скажіть про це
Health Share дотримується законодавства та докладає всіх зусиль, щоб медичне обслуговування було справедливим і чесним. Але іноді люди роблять неправильні речі, наприклад, брешуть, щоб отримати гроші, або користуються послугами, які їм не потрібні. Це називається шахрайством, марнотратством або зловживанням, і це шкодить усім.
Ви маєте право повідомляти про випадки шахрайства, розтрати або зловживання
Коли гроші витрачаються марно або крадуться, їх не можна використати для допомоги людям, які дійсно потребують догляду. Тому важливо повідомляти про випадки, які здаються вам неправомірними. Ви можете зробити це, не називаючи свого імені, і ви будете захищені законом.
Що означає шахрайство, марнотратство та зловживання в сфері охорони здоров'я?
Шахрайство: Навмисне брехня з метою отримання грошей або послуг.
Марнування: Використання медичних послуг, які не допомагають або коштують занадто дорого.
Зловживання: Допущення помилок, що призводять до неправильних виплат або надання послуг.
Приклади шахрайства, марнотратства та зловживань
У сфері охорони здоров'я можуть траплятися випадки шахрайства, марнотратства та зловживань. Такі дії є неправильними і можуть позбавити грошей та медичної допомоги людей, які дійсно її потребують. Ось декілька прикладів:
Health Share повідомляє про всі підтверджені випадки шахрайства, розтрати або зловживання до підрозділу з боротьби з шахрайством у програмі Medicaid.
Ми зобов'язуємося дотримуватися всіх чинних законів, включаючи, без обмежень, Закон штату Орегон про неправдиві заяви та федеральний Закон про неправдиві заяви.
-
Шахрайство – це коли хтось навмисно бреше, щоб отримати гроші або послуги, на які не має права. Приклади:
Оплата за медичну допомогу, яка не була надана
Зміна медичних записів для отримання більшої оплати
Сказати, що хтось проявив турботу, коли це не так
Виставляють рахунок за дорогі ліки, але дають дешевші
Прохання про гроші за направлення пацієнтів до певних лікарів (хабарі)
Подвійне виставлення рахунку за одну і ту ж послугу
Сказати, що короткий візит був довгим, щоб отримати більше грошей
Брехня про те, хто надавав допомогу або яка допомога була надана
-
Марнування – це коли кошти, виділені на охорону здоров'я, використовуються не за призначенням. Приклади:
Виконання непотрібних тестів або послуг
Нерозумне використання ресурсів або часу
Витрачати більше, ніж потрібно, не покращуючи якість догляду
-
Зловживання – це коли хтось робить помилку, яка призводить до неправильних виплат або послуг. Приклади:
Випадкове стягнення плати за прийом нового пацієнта замість повторного прийому
Надання неправильної інформації, що призводить до додаткових витрат
Не надають необхідну допомогу
Як повідомити про шахрайство
Зателефонуйте на гарячу лінію Health Share Compliance за номером503-416-1459.
Зателефонуйте на гарячу лінію DHS штату Орегон за номером888-372-8301
Заповніть форму повідомлення про шахрайство, марнотратство та зловживання
Надішліть форму звіту факсом на номер: 503-459-5749
Або
Надішліть форму звітності на адресу:
Спеціаліст з питань дотримання нормативних вимог
Health Share of Oregon
2121 SW Broadway, Suite 200
Портленд, Орегон 97201
Інші способи подання звіту:
Підрозділ з боротьби з шахрайством у програмі Medicaid (MFCU)
Міністерство юстиції штату Орегон
100 SW Маркет-стріт
Портленд, Орегон 97201
Телефон: 971-673-1880
Факс: 971-673-1890
Безпечна електронна пошта: Medicaid.Fraud.Referral@doj.state.or.us
Офіс з питань цілісності програм (OPI) OHA
500 Summer St. NE E-36
Сейлем, Орегон 97301
Безпечна електронна пошта: OPI.Referrals@oha.oregon.gov
Гаряча лінія: 1-888-FRAUD01 (888-372-8301)
www.healthshareoregon.org/complaints-appeals#fraudwasteabuse