Звітність
Дані про попереднє схвалення
Health Share зобов’язана надавати певну інформацію своїм учасникам. Ця інформація допоможе нам чітко пояснити, чим ми займаємося та які послуги надаємо учасникам. На цій сторінці ви знайдете інформацію про попередні дозволи — це дозволи, які необхідно отримати для отримання певних видів медичної допомоги.
Попереднє схвалення в організації Health Share of Oregon (2025)
Що таке попереднє схвалення?
Іноді Health Share має схвалити послугу до її надання. Це допомагає гарантувати, що медична допомога є безпечною, доцільною та покривається страховкою. Попереднє схвалення часто скорочують до абревіатури «PA».
Перелік послуг, що потребують попереднього дозволу (PA)
| Послуга, що вимагає попереднього дозволу (PA) | Опис |
|---|---|
| Медичне обслуговування поза мережею | Якщо медичний працівник не входить до мережі, вам спочатку потрібно отримати попереднє дозвіл. |
| Лабораторні дослідження | Лабораторні аналізи проводяться на основі зразків, взятих з вашого організму, для виявлення проблем зі здоров’ям. Більшість базових аналізів не потребують попереднього дозволу. Деякі спеціальні аналізи, наприклад генетичні, вимагають такого дозволу. |
| Хірургічні операції | Для планових операцій, включаючи стаціонарні (з перебуванням у лікарні) та амбулаторні (без госпіталізації), необхідний попередній дозвіл. Для екстрених операцій попередній дозвіл не потрібен. |
| Професійний догляд, довгострокова інтенсивна терапія, стаціонарна реабілітація | Для ночівлі в закладі, де вам надають медичну допомогу, необхідний попередній дозвіл. |
| Візуалізація | Для проведення МРТ та КТ необхідний попередній дозвіл. Для базових методів візуалізації, таких як рентген або УЗД, це не потрібно. |
| Медичне обладнання тривалого користування (DME) | Для отримання медичного обладнання та витратних матеріалів, таких як інвалідні візки, апарати CPAP, глюкометри та слухові апарати, необхідний попередній дозвіл. |
| Медичні методи лікування | Для отримання нехірургічних методів лікування, зокрема фізіотерапії (ФТ), ерготерапії (ЕТ), логопедії, мануальної терапії та акупунктури, необхідний попередній дозвіл. |
| Стоматологічна допомога – Ортодонтія | Для встановлення брекетів для вирівнювання зубів необхідний попередній дозвіл. |
| Стоматологічна допомога – Знімні протези | Для протезів, що замінюють втрачені зуби, необхідний попередній дозвіл. |
| Стоматологічна допомога – реставрація та ендодонтія | Такі послуги, як встановлення коронок та лікування кореневих каналів для відновлення пошкоджених зубів, потребують попереднього дозволу. |
| Лікування психічних розладів | Для отримання послуг з інтенсивної психологічної допомоги, зокрема ACT, ABA, інтенсивного амбулаторного лікування та стаціонарного лікування, необхідний попередній дозвіл. |
| Лікування розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин (SUD) | Для отримання послуг інтенсивного лікування розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин (SUD), необхідний попередній дозвіл, зокрема для денного лікування та стаціонарного догляду. |
| Неекстрений медичний транспорт (NEMT) | Питання щодо відшкодування транспортних витрат або витрат на пробіг необхідно узгодити до візиту. |
| Соціальні потреби, пов’язані зі здоров’ям (HRSN) | Сюди входять такі види допомоги, як пристосування житла до екстремальних погодних умов, допомога з житлом та послуги з харчування, для отримання яких необхідний попередній дозвіл. |
Послуги, які не потребують попереднього дозволу
Для отримання цих послуг попереднє дозвіл не потрібне.
Попереднє схвалення не потрібне:
Відвідування відділення невідкладної допомоги або пункту невідкладної медичної допомоги
Відвідування лікаря або медичного працівника первинної ланки
Відвідування закладів охорони психічного здоров’я з метою проходження терапії або отримання консультацій
Отримання другої думки від іншого медичного працівника
Результати попереднього схвалення на 2025 рік
| Що ми вимірюємо | Що ми виявили |
|---|---|
| Затверджено стандартні (нетермінові) запити | 88.7% |
| Відхилено стандартні (нетермінові) запити | 11.3% |
| Запити, затверджені після оскарження | 2.0% |
|
Запити, на розгляд яких знадобилося більше часу і які були схвалені (включно зі стандартними та прискореними запитами) |
0.5% |
| Схвалено термінові запити | 95.0% |
| Відхилено термінові запити | 5.0% |
| Середній час розгляду стандартних запитів | 4 дні |
| Типовий (середній) час прийняття рішення щодо стандартних запитів | 3 дні |
| Середній час розгляду термінових запитів | 20 годин |
| Типовий час розгляду термінових запитів | 12 годин |
У чому різниця між медіаною та середнім значенням? Середнє значення визначається шляхом додавання всіх чисел і ділення на їх кількість, причому дуже велике або дуже мале число може підвищити або знизити середнє значення. Медіана — це число, що знаходиться посередині, коли всі значення розташовані від найменшого до найбільшого, і показує, що є типовим.
Що це означає для учасників
Більшість заявок на надання медичної допомоги задовольняються.
Термінові запити задовольняються практично завжди.
Деякі рішення вимагають більше часу, коли потрібно отримати додаткову інформацію.
Більшість стандартних запитів розглядаються протягом 4 днів.
Рішення щодо найбільш термінових запитів приймаються протягом 1–2 днів