التقارير
بيانات الموافقة المسبقة
يتعين على «هيلث شير» مشاركة بعض المعلومات مع الأعضاء. وتهدف هذه المعلومات إلى توضيح طبيعة العمل الذي نقوم به والخدمات التي نقدمها للأعضاء. في هذه الصفحة، يمكنك العثور على معلومات حول «التصاريح المسبقة»، وهي الموافقات التي تحتاجها للحصول على بعض أنواع الرعاية.
التصريح المسبق في «هيلث شير أوف أوريغون» (2025)
ما المقصود بالتصريح المسبق؟
في بعض الأحيان، تحتاج «هيلث شير» إلى الموافقة على خدمة ما قبل تقديمها. ويساعد ذلك على ضمان أن تكون الرعاية آمنة ومناسبة ومشمولة بالتغطية. وغالبًا ما يُختصر مصطلح «التصريحالمسبق» بالحروف «PA».
قائمة الخدمات التي تتطلب موافقة مسبقة (PA)
| الخدمة التي تتطلب موافقة مسبقة (PA) | الوصف |
|---|---|
| الرعاية خارج الشبكة | إذا كان مقدم الخدمة خارج الشبكة، فيجب عليك الحصول على إذن مسبق أولاً. |
| الفحوصات المعملية | تستخدم الفحوصات المخبرية عينات مأخوذة من جسمك للكشف عن أي مشاكل صحية. ولا تتطلب معظم الفحوصات الأساسية الحصول على إذن مسبق، بينما تتطلب بعض الفحوصات الخاصة، مثل الفحوصات الجينية، الحصول على إذن مسبق. |
| العمليات الجراحية | تتطلب العمليات الجراحية المخطط لها الحصول على موافقة مسبقة، بما في ذلك العمليات التي تتطلب الإقامة في المستشفى (ليلة واحدة) والعمليات التي تتم في العيادة الخارجية (في نفس اليوم). أما العمليات الجراحية الطارئة فلا تتطلب موافقة مسبقة. |
| الرعاية التمريضية المتخصصة، الرعاية الحادة طويلة الأمد، إعادة التأهيل في مراكز الإقامة | تتطلب الإقامة لليلة واحدة في منشأة تقدم لك الرعاية الحصول على إذن مسبق. |
| التصوير | تتطلب فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب الحصول على إذن مسبق. أما فحوصات التصوير الأساسية، مثل الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية، فلا تتطلب ذلك. |
| المعدات الطبية المعمرة (DME) | يلزم الحصول على موافقة مسبقة لشراء المعدات والمستلزمات الطبية مثل الكراسي المتحركة، وأجهزة CPAP، وأجهزة قياس نسبة السكر في الدم، وأجهزة السمع. |
| العلاجات الطبية | تتطلب العلاجات غير الجراحية الحصول على موافقة مسبقة، بما في ذلك العلاج الطبيعي (PT) والعلاج الوظيفي (OT) وعلاج النطق والعلاج بتقويم العمود الفقري والوخز بالإبر. |
| العناية بالأسنان – تقويم الأسنان | تتطلب أجهزة تقويم الأسنان الحصول على موافقة مسبقة. |
| العناية بالأسنان – أطقم الأسنان | تحتاج الحشوات التي تُستخدم لتعويض الأسنان المفقودة إلى موافقة مسبقة. |
| العناية بالأسنان – الترميمات وعلاج جذور الأسنان | تتطلب الخدمات مثل تركيب التيجان وعلاج جذور الأسنان، التي تُستخدم لإصلاح الأسنان التالفة، الحصول على موافقة مسبقة. |
| علاج الصحة النفسية | تتطلب خدمات الصحة النفسية الأكثر كثافة الحصول على موافقة مسبقة، بما في ذلك خدمات العلاج السلوكي المعرفي (ACT) والتحليل السلوكي التطبيقي (ABA) والعلاج المكثف للمرضى الخارجيين والخدمات السكنية. |
| علاج اضطرابات تعاطي المواد المخدرة (SUD) | تتطلب خدمات علاج اضطرابات تعاطي المخدرات المكثفة الحصول على إذن مسبق، بما في ذلك العلاج النهاري والرعاية الداخلية. |
| النقل الطبي غير الطارئ (NEMT) | يجب ترتيب مسألة تعويض تكاليف النقل أو المسافة المقطوعة قبل المواعيد. |
| الاحتياجات الاجتماعية المتعلقة بالصحة (HRSN) | وتشمل هذه الخدمات أشكال الدعم مثل تكييف المسكن لمواجهة الظروف الجوية القاسية، ودعم الإسكان، وخدمات التغذية، والتي تتطلب الحصول على موافقة مسبقة. |
الخدمات التي لا تتطلب موافقة مسبقة
لا تحتاج إلى أي إذن مسبق للحصول على هذه الخدمات.
لا حاجة إلى إذن مسبق:
زيارات غرفة الطوارئ أو العيادات الطبية العاجلة
زيارات الطبيب أو مقدم الرعاية الأولية
زيارات الرعاية الصحية النفسية للحصول على العلاج أو الاستشارة
الحصول على رأي ثانٍ من مقدم رعاية صحية آخر
نتائج الموافقة المسبقة لعام 2025
| ما نقيسه | ما توصلنا إليه |
|---|---|
| تمت الموافقة على الطلبات العادية (غير العاجلة) | 88.7% |
| الطلبات العادية (غير العاجلة) المرفوضة | 11.3% |
| الطلبات التي تمت الموافقة عليها بعد تقديم استئناف | 2.0% |
|
الطلبات التي احتاجت إلى مزيد من الوقت وتم الموافقة عليها (تشمل الطلبات العادية والعاجلة) |
0.5% |
| تمت الموافقة على الطلبات العاجلة | 95.0% |
| تم رفض الطلبات العاجلة | 5.0% |
| متوسط وقت البت في الطلبات العادية | 4 أيام |
| المدة المعتادة (الوسيطة) لاتخاذ القرار بشأن الطلبات العادية | 3 أيام |
| متوسط وقت اتخاذ القرار بشأن الطلبات العاجلة | 20 ساعة |
| المدة المعتادة لاتخاذ القرار بشأن الطلبات العاجلة | 12 ساعة |
ما الفرق بين الوسيط والمتوسط؟ يُحسب المتوسط يُحسب بجمع جميع الأرقام وقسمتها على عددها، ويمكن أن يؤدي وجود رقم مرتفع جدًا أو منخفض جدًا إلى رفع المتوسط أو خفضه. أما الوسيط هو الرقم الأوسط عند ترتيب جميع القيم من الأصغر إلى الأكبر، ويُظهر القيمة النموذجية.
ماذا يعني ذلك للأعضاء
يتم الموافقة على معظم طلبات الرعاية.
يتم الموافقة على الطلبات العاجلة في معظم الأحيان.
تستغرق بعض القرارات وقتًا أطول عندما تكون هناك حاجة إلى مزيد من المعلومات.
يتم البت في معظم الطلبات العادية في غضون 4 أيام.
يتم البت في معظم الطلبات العاجلة في غضون يوم إلى يومين