Cuando conoce sus derechos y cumple con sus responsabilidades, le resulta más fácil obtener la atención que necesita. Eso significa que debe ser tratado con amabilidad y respeto, y recibir una atención que se adapte a su cultura.
Sus derechos
Haga clic en los enlaces rápidos a continuación para ir a cada sección:
Como miembro de Health Share, usted tiene derechos.
Eso significa que debe ser tratado con amabilidad y respeto. Se le debe informar sobre sus opciones de atención médica y recibir una atención que se adapte a su cultura y esté cerca de su hogar.
Usted también tiene responsabilidades. Esto significa tratar con respeto al personal y a los médicos de Health Share, hacer preguntas si tiene dudas y proporcionar información veraz sobre su salud. Conocer sus derechos y cumplir con sus responsabilidades le ayudará a obtener la atención que necesita, cuando y donde la necesite.
Descargue la lista completa de derechos y responsabilidades de los miembros de Health Share.
¿Necesita ayuda o tiene alguna duda?
Si alguna vez siente que no se han respetado sus derechos, o tiene algún problema con la atención recibida, puede presentar una queja o reclamación, solicitar una apelación o audiencia, o denunciar un caso de fraude, malversación o abuso.
Quejas y reclamaciones
¿Qué es una queja o reclamación?
Queremos que se sienta seguro y respetado cuando reciba atención médica. Si algo no le parece bien, puede decirlo.
Una queja o queja significa que no está satisfecho con algo. Puede presentar una queja o reclamación si:
Tuviste problemas para recibir atención médica.
No te sentías respetado.
Recibiste una factura que no esperabas.
No estás de acuerdo con una decisión tomada por Health Share.
Tuviste un problema con un conductor o un viaje.
No te gustó la atención que recibiste.
No estás satisfecho con Health Share.
Puede presentar una queja o reclamación en cualquier momento. Si da su permiso por escrito, otra persona puede presentar una reclamación en su nombre.
Cómo presentar una queja o reclamación
Puede presentar una queja verbalmente o por escrito:
Llámenos: 503-416-8090 o 888-519-3845 (TTY 711)
Escríbanos a:
Health Share of Oregon
Coordinador de la Sección 1557/Coordinador de Derechos Civiles
2121 SW Broadway, Suite 200
Portland, OR 97201
¿Necesita ayuda o alguna adaptación?
Los miembros pueden solicitar adaptaciones razonables o ayuda para presentar una queja o apelación.
Ofrecemos este tipo de ayuda gratuita:
Ayudas auxiliares
Intérpretes de lengua de señas
Intérpretes de lengua hablada
Materiales en otros idiomas
Braille, letra grande, audio y cualquier otro formato que te resulte más cómodo.
Para obtener información sobre intérpretes médicos certificados, llame al 503-416-8090 o al 888-519-3845 (TTY 711).
¿Qué pasa después?
Investigaremos su reclamación rápidamente.
Le responderemos en un plazo de 5 días hábiles.
Si necesitamos más tiempo, le enviaremos una carta para explicarle los motivos.
Recibirás una respuesta definitiva en un plazo de 30 días.
No informaremos a nadie sobre su queja a menos que usted nos lo pida.
Todas las cartas estarán en el idioma que prefieras.
Otros lugares a los que puede llamar
Los defensores del pueblo están aquí para ayudarle. Ellos defienden los intereses de los miembros de OHP.
Si no está satisfecho con la forma en que su plan o Health Share gestionó su queja, también puede ponerse en contacto con:
Servicios al cliente de OHP: 1-800-273-0557
Programa del Defensor del Pueblo: 1-877-642-0450 o correo electrónico OHA.OmbudsOffice@odhsoha.oregon.gov
A continuación, encontrará enlaces a los formularios que puede utilizar para presentar su reclamación:
Formulario de quejas de OHP – Inglés
Formulario de quejas de OHP – Español
Apelaciones y audiencias
Cómo presentar una apelación
Si Health Share rechaza un servicio solicitado por su médico o proveedor dental, o suspende o reduce un servicio, puede solicitarnos que reconsideremos la decisión. Esto se denomina apelación.
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Le enviaremos una carta denominada «Notificación de determinación adversa de beneficios». En esta carta se explica lo siguiente:
La decisión que tomamos
Por qué lo hicimos
Cómo puede presentar una apelación
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Debe solicitar una apelación dentro de los 60 días siguientes a la fecha que figura en la carta.
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Un profesional sanitario que conozca su afección examinará su apelación.
Le enviaremos una carta denominada «Notificación de resolución de apelación». Recibirá esta carta:
Tan rápido como podamos. Tendremos en cuenta sus necesidades de salud mientras analizamos todos los datos.
Es posible que necesitemos más tiempo si estamos esperando información de su proveedor. Le enviaremos una carta para informarle dentro de los 16 días posteriores a la recepción de su apelación. Le enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de 14 días. Si no está de acuerdo con que nos tomemos más tiempo, puede presentar una queja.
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Puede presentar la apelación usted mismo. O bien, puede dar permiso por escrito a alguien de su confianza para que la presente en su nombre.
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Puede solicitar una apelación de forma oral o por escrito.
Por teléfono:
Formas en las que puede solicitar una apelación por teléfono:
Llame al número que figura en su tarjeta de identificación.
Llame al plan médico, plan dental o plan de salud mental que le envió la carta de Determinación adversa de beneficios.
Llame al número que figura en su Carta de determinación adversa de beneficios.
Por escrito:
Puede solicitar una apelación por escrito de dos maneras:
Envíe el formulario que se adjunta con su Carta de determinación adversa de beneficios.
Usted o su proveedor pueden escribirnos una carta. Asegúrese de firmar la carta.
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Si la espera pudiera perjudicar su salud, puede solicitar una apelación rápida, también llamada apelación acelerada.
Para apelaciones rápidas:
Pídale a su proveedor que escriba una nota explicando por qué no es seguro esperar.
Si estamos de acuerdo en que es urgente, le llamaremos para comunicarle nuestra decisión en un plazo de 72 horas.
Es posible que necesitemos más tiempo si estamos esperando información de su proveedor. Le llamaremos y le enviaremos una carta para informarle en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de 14 días. Si no está de acuerdo con que nos tomemos más tiempo, puede presentar una queja.
Si no estamos de acuerdo en que es urgente, le llamaremos y le enviaremos una carta para informarle de que resolveremos su recurso en un plazo de 16 días. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no tramitar su recurso de forma urgente, puede presentar una reclamación.
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Si no completamos su apelación a tiempo, o si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia imparcial ante el estado. No tiene que hacerlo solo, alguien puede ayudarle a presentar la solicitud.
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Si recibió una carta en la que se le informa que su servicio aprobado ha sido modificado o denegado, puede solicitar seguir recibiendo ese servicio mientras revisamos su apelación.
Para solicitar servicios mientras espera una apelación:
Llámenos o escríbanos dentro de los 10 días siguientes a la fecha que figura en la carta de Notificación de acción/Determinación de beneficios.
La solicitud debe provenir de usted. Su proveedor no puede solicitarla en su nombre.
Si decidimos que la denegación original fue correcta, es posible que tenga que pagar por los servicios que siguió recibiendo.
Audiencias administrativas
Puede solicitar una audiencia administrativa si no está satisfecho con el resultado de una apelación o con la decisión de denegar, suspender o reducir un servicio. En la audiencia, un juez escuchará su versión y le ayudará a decidir si puede continuar con el servicio de salud.
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Consulte la carta denominada «Notificación de resolución de apelación». En ella se le indicará cómo solicitar una audiencia.
Debe solicitar la audiencia en un plazo de 120 días a partir de la fecha que figura en dicha carta.
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La Autoridad Sanitaria de Oregón programará su audiencia en un plazo de 45 días a partir de su solicitud.
En la audiencia, usted puede explicar por qué cree que la decisión fue errónea.
Puede explicarle al juez por qué el servicio de su proveedor debería estar cubierto.
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Si la espera pudiera perjudicar su salud, puede solicitar una audiencia rápida (acelerada). Para ello:
Pídale a su proveedor que escriba una nota explicando por qué no es seguro esperar.
Si la Autoridad Sanitaria de Oregón considera que es urgente, se pondrá en contacto con usted en un plazo de 72 horas.
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No necesitas un abogado, pero puedes obtener ayuda si lo deseas:
Servicios de asistencia jurídica de Oregón y Centro Jurídico de Oregón
Llame a la línea directa de prestaciones públicas: 1-800-520-5292
TTY/TDD: 711
Visite:https://www.oregonlawhelp.org
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Health Share puede ayudarle con el proceso:
Llame al 503-416-8090 o al 1-888-519-3845.
TTY/TDD: 711
Nuestro equipo de atención al cliente está aquí para ayudarte.
Fraude, despilfarro y abuso
¿Ves algo? Di algo.
Health Share cumple con la ley y se esfuerza por mantener la equidad y la honestidad en la atención médica. Sin embargo, en ocasiones, las personas realizan acciones indebidas, como mentir para obtener dinero o utilizar servicios que no necesitan. Esto se denomina fraude, despilfarro o abuso, y perjudica a todos.
Tiene derecho a denunciar cualquier caso de fraude, malversación o abuso.
Cuando se malgasta o se roba dinero, este no puede utilizarse para ayudar a las personas que realmente necesitan atención. Por eso es importante denunciar cualquier irregularidad que se observe. Se puede hacer de forma anónima y con la protección de la ley.
¿Qué significa fraude, despilfarro y abuso en la asistencia sanitaria?
Fraude: Mentir a propósito para obtener dinero o servicios.
Desperdicio: Utilizar los servicios sanitarios de forma ineficaz o demasiado costosa.
Abuso: cometer errores que dan lugar a pagos o servicios incorrectos.
Ejemplos de fraude, despilfarro y abuso
El fraude, el despilfarro y el abuso pueden darse en la asistencia sanitaria. Estas acciones son incorrectas y pueden privar de dinero y atención a las personas que realmente lo necesitan. A continuación se muestran algunos ejemplos:
Health Share informa todos los casos confirmados de fraude, malversación o abuso a la Unidad de Control de Fraudes de Medicaid.
Nos comprometemos a cumplir con todas las leyes aplicables, incluyendo, sin limitación, la Ley de Reclamaciones Falsas de Oregón y la Ley Federal de Reclamaciones Falsas.
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El fraude se produce cuando alguien miente deliberadamente para obtener dinero o servicios que no le corresponden. Algunos ejemplos son:
Cobrar por una atención que no se prestó
Modificar los historiales médicos para cobrar más
Decir que alguien prestó cuidados cuando no lo hizo.
Facturar un medicamento caro pero dar uno más barato.
Pedir dinero para enviar pacientes a determinados médicos (sobornos).
Facturar dos veces por el mismo servicio.
Decir que una visita corta fue larga para obtener más dinero.
Mentir sobre quién prestó la asistencia o qué tipo de asistencia se prestó.
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El desperdicio se produce cuando el dinero destinado a la atención médica se utiliza de formas que no ayudan. Algunos ejemplos son:
Realizar pruebas o servicios que no son necesarios.
Usar los suministros o el tiempo de manera poco inteligente.
Gastar más de lo necesario sin mejorar la atención.
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El abuso se produce cuando alguien comete un error que provoca pagos o servicios incorrectos. Algunos ejemplos son:
Cobrar accidentalmente por una visita de un paciente nuevo en lugar de una visita de seguimiento.
Proporcionar información errónea que conlleva costes adicionales.
No proporcionar los cuidados que se supone que deben proporcionar.
Cómo denunciar un fraude
Llame a la línea directa de cumplimiento de Health Share al503-416-1459.
Llame a la línea directa contra el fraude del DHS de Oregón al888-372-8301.
Rellene el formulario de denuncia de fraude, malversación y abuso.
Envíe el formulario de notificación por fax al: 503-459-5749
O
Envíe el formulario de notificación por correo postal a:
Responsable de cumplimiento normativo
Health Share of Oregon
2121 SW Broadway, Suite 200
Portland, OR 97201
Otras formas de presentar una denuncia:
Unidad de Control del Fraude en Medicaid (MFCU)
Departamento de Justicia de Oregón
100 SW Calle del Mercado
Portland, Oregón 97201
Teléfono: 971-673-1880
Fax: 971-673-1890
Correo electrónico seguro: Medicaid.Fraud.Referral@doj.state.or.us
Oficina de Integridad de Programas (OPI) de la OHA
500 Summer St. NE E-36
Salem, Oregón 97301
Correo electrónico seguro: OPI.Referrals@oha.oregon.gov
Línea directa: 1-888-FRAUD01 (888-372-8301)
www.healthshareoregon.org/complaints-appeals#fraudwasteabuse