Когда вы знаете свои права и выполняете свои обязанности, это помогает вам получить необходимую помощь. Это означает, что к вам должны относиться с добротой и уважением, а также предоставлять помощь, соответствующую вашей культуре.

Ваши права

Нажмите на быстрые ссылки ниже, чтобы перейти к каждому разделу:

Жалобы и претензии
Мошенничество, растрата и злоупотребление
Апелляции и слушания

Как член Health Share, у вас есть права.

Это означает, что к вам должны относиться с добротой и уважением. Вам должны рассказать о возможных вариантах лечения и предоставить медицинскую помощь, соответствующую вашей культуре и находящуюся недалеко от вашего дома.

У вас также есть обязанности. Это означает, что вы должны с уважением относиться к персоналу и врачам Health Share, задавать вопросы, если вам что-то непонятно, и честно сообщать информацию о своем здоровье. Знание своих прав и выполнение своих обязанностей поможет вам получить необходимую медицинскую помощь — когда и где она вам нужна.

Загрузите полный список прав и обязанностей участников программы Health Share.

Нужна помощь или есть вопросы?

Если вы когда-либо почувствуете, что ваши права не были соблюдены, или у вас возникнут проблемы с оказанием медицинской помощи, вы можете подать жалобу или претензию, подать апелляцию или запросить слушание, а также сообщить о мошенничестве, растрате или злоупотреблении.

Жалобы и претензии

руки, пишущие в чистом блокноте

Что такое жалоба или претензия?

Мы хотим, чтобы вы чувствовали себя в безопасности и уважаемыми, когда получаете медицинскую помощь. Если что-то вас не устраивает, вы можете об этом сказать.

Жалоба или жалоба означает, что вы чем-то недовольны. Вы можете подать жалобу или подать жалобу, если:

  • У вас были проблемы с получением медицинской помощи.

  • Вы не чувствовали уважения.

  • Вы получили неожиданный счет.

  • Вы не согласны с решением Health Share.

  • У вас возникла проблема с водителем или поездкой.

  • Вам не понравилось обслуживание.

  • Вы недовольны Health Share

Вы можете подать жалобу или подать претензию в любое время. Если вы дадите письменное разрешение, кто-то другой может подать жалобу от вашего имени.

пожилая белая женщина держит в руках телефон и смотрит на несколько листов бумаги

Как подать жалобу или претензию

Вы можете подать жалобу устно или письменно:

Позвоните нам: 503-416-8090 или 888-519-3845 (TTY 711)

Напишите нам по адресу:

Health Share of Oregon
Координатор по разделу 1557/Координатор по гражданским правам 
2121 SW Broadway, Suite 200
Portland, OR 97201

Нужна помощь или размещение?

Члены могут обратиться с просьбой о предоставлении разумных удобств или помощи в подаче жалобы или апелляции.

Мы предоставляем следующие виды бесплатной помощи:

  • Вспомогательные средства

  • Сурдопереводчики

  • Устные переводчики

  • Материалы на других языках

  • Шрифт Брайля, крупный шрифт, аудио и любой другой формат, который вам больше подходит.

Для получения информации о сертифицированных медицинских переводчиках звоните по телефону 503-416-8090 или 888-519-3845 (TTY 711).

Что будет дальше?

Мы оперативно рассмотрим вашу жалобу.

  • Мы свяжемся с вами в течение 5 рабочих дней.

  • Если нам понадобится больше времени, мы отправим вам письмо с объяснением причин.

  • Вы получите окончательный ответ в течение 30 дней.

  • Мы не будем никому рассказывать о вашей жалобе, если вы нас об этом не попросите.

Все письма будут написаны на языке, который вы предпочитаете.

Узнайте больше о языковом доступе
женщина средних лет латиноамериканского происхождения разговаривает по телефону, глядя на листы бумаги

Другие места, куда можно позвонить

Омбудсмены готовы помочь вам. Они защищают интересы участников программы OHP.

Если вы не удовлетворены тем, как ваш план или Health Share рассмотрели вашу жалобу, вы также можете обратиться:

Апелляции и слушания

женщина этнической принадлежности слегка улыбается, глядя в камеру перед ноутбуком на рабочем месте

Как подать апелляцию

Если Health Share откажет в предоставлении услуги, запрошенной вашим врачом или стоматологом, или прекратит или сократит предоставление услуги, вы можете попросить нас пересмотреть это решение. Это называется апелляцией.

  • Мы вышлем вам письмо под названием «Уведомление о неблагоприятном решении по выплате пособия». В этом письме объясняется:

    • Какое решение мы приняли

    • Почему мы это сделали

    • Как можно подать апелляцию

  • Вы должны подать апелляцию в течение 60 дней с даты, указанной в письме.

  • Вашу апелляцию рассмотрит медицинский работник, который понимает ваше состояние.

    Мы вышлем вам письмо под названием «Уведомление о решении по апелляции». Вы получите следующее письмо:

    • Как можно быстрее. Мы будем учитывать ваши потребности в области здравоохранения, анализируя все факты.

    • Если мы ждем информацию от вашего поставщика, нам может потребоваться больше времени. Мы отправим вам письмо с уведомлением в течение 16 дней после получения вашей апелляции. Мы отправим вам письмо с нашим решением в течение 14 дней. Если вы не согласны с тем, что нам требуется дополнительное время, вы можете подать жалобу.

  • Вы можете подать апелляцию самостоятельно. Или вы можете дать письменное разрешение кому-либо, кому доверяете, подать ее от вашего имени.

  • Вы можете подать апелляцию в устной или письменной форме.

    По телефону:

    Способы подачи апелляции по телефону:

    • Позвоните по номеру, указанному в вашей идентификационной карте.

    • Позвоните в медицинскую страховую компанию, стоматологическую страховую компанию или компанию по страхованию психического здоровья, которая прислала вам письмо с неблагоприятным решением о выплате страхового возмещения.

    • Позвоните по номеру, указанному в письме о неблагоприятном решении по выплате пособия.

    В письменной форме:

    Вы можете подать апелляцию в письменной форме двумя способами:

    • Отправьте форму, приложенную к письму с отрицательным решением о выплате пособия.

    • Вы или ваш поставщик услуг можете написать нам письмо. Не забудьте подписать письмо.

  • Если ожидание может нанести вред вашему здоровью, вы можете запросить ускоренное рассмотрение апелляции, также называемое ускоренной апелляцией.

    Для быстрых апелляций:

    • Попросите своего врача написать записку с объяснением, почему ожидание небезопасно.

    • Если мы согласимся, что это срочно, мы позвоним вам с решением в течение 72 часов.

    • Нам может потребоваться больше времени, если мы ждем информацию от вашего поставщика. Мы позвоним вам и отправим письмо, чтобы уведомить вас в течение 72 часов после получения вашей апелляции. Мы отправим вам письмо с нашим решением в течение 14 дней. Если вы не согласны с тем, что нам требуется дополнительное время, вы можете подать жалобу.

    • Если мы не согласимся с тем, что это срочный случай, мы позвоним вам и отправим письмо с уведомлением о том, что рассмотрим вашу апелляцию в течение 16 дней. Если вы не согласны с нашим решением не рассматривать вашу апелляцию в ускоренном порядке, вы можете подать жалобу.

  • Если мы не рассмотрим вашу апелляцию в срок или если вы не согласны с нашим решением, вы можете обратиться в государственные органы с просьбой о проведении справедливого слушания. Вам не нужно делать это в одиночку, вам может помочь кто-нибудь подать заявление.

  • Если вы получили письмо с сообщением о том, что утвержденная вам услуга была изменена или отклонена, вы можете попросить продолжить получение этой услуги, пока мы рассматриваем вашу апелляцию.

     Чтобы запросить услуги, пока вы ожидаете рассмотрения апелляции:

    • Позвоните или напишите нам в течение 10 дней с даты, указанной в уведомлении о действиях/решении о выплате пособия.

    • Запрос должен поступить от вас. Ваш поставщик не может сделать это за вас.

     Если мы решим, что первоначальный отказ был правильным, вам, возможно, придется оплатить услуги, которые вы продолжали получать.

две женщины с темным цветом кожи беседуют, сидя за столом

Административные слушания

Вы можете запросить административное слушание, если вас не устраивает результат апелляции или решение об отказе, прекращении или сокращении услуги. На слушании судья выслушает вашу сторону и поможет решить, можете ли вы продолжать получать медицинскую услугу.  

    • Посмотрите письмо под названием «Уведомление о решении по апелляции». В нем будет указано, как подать запрос на проведение слушания.

    • Вы должны подать запрос на проведение слушания в течение 120 дней с даты, указанной в этом письме.

    • Управление здравоохранения штата Орегон назначит дату слушания в течение 45 дней с момента подачи вашего запроса.

    • На слушании вы можете объяснить, почему вы считаете, что решение было неверным.

    • Вы можете объяснить судье, почему услуги вашего поставщика должны быть покрыты страховкой.

  • Если ожидание может нанести вред вашему здоровью, вы можете попросить о проведении ускоренного (экспресс) слушания. Для этого необходимо:

    • Попросите своего врача написать записку с объяснением, почему откладывание лечения небезопасно.

    • Если Управление здравоохранения штата Орегон сочтет, что это срочно, они свяжутся с вами в течение 72 часов.

  • Вам не нужен адвокат, но вы можете получить помощь, если хотите:

    • Служба юридической помощи штата Орегон и Юридический центр штата Орегон
      Позвоните по горячей линии по вопросам социальных льгот: 1-800-520-5292
      TTY/TDD: 711
      Посетите:https://www.oregonlawhelp.org

  • Health Share может помочь вам в этом процессе:

    • Позвоните по номеру 503-416-8090 или 1-888-519-3845.

    • TTY/TDD: 711

    Наша служба поддержки клиентов всегда готова помочь вам.

Мошенничество, растрата и злоупотребление

молоток и стетоскоп лежат на столе, а на заднем плане сидит нечетко виденный человек белой расы

Видишь что-то? Скажи что-нибудь

Health Share соблюдает закон и прилагает все усилия для обеспечения справедливости и честности в сфере здравоохранения. Но иногда люди совершают неправильные поступки, например, лгут, чтобы получить деньги, или пользуются услугами, в которых не нуждаются. Это называется мошенничеством, растратой или злоупотреблением, и это наносит ущерб всем.

Вы имеете право сообщать о мошенничестве, растрате или злоупотреблении

Когда деньги тратятся впустую или крадутся, их нельзя использовать для помощи людям, которые действительно нуждаются в уходе. Поэтому важно сообщать о том, что вы заметили что-то подозрительное. Вы можете сделать это, не называя своего имени, и при этом будете защищены законом.

Что означают мошенничество, растраты и злоупотребления в сфере здравоохранения?

  • Мошенничество: Намеренная ложь с целью получения денег или услуг.

  • Растрачивание: Использование медицинских услуг способами, которые не приносят пользы или стоят слишком дорого.

  • Злоупотребление: совершение ошибок, приводящих к неправомерным выплатам или предоставлению услуг.

Примеры мошенничества, растраты и злоупотребления

В сфере здравоохранения могут иметь место мошенничество, растраты и злоупотребления. Такие действия являются противозаконными и могут лишить денег и медицинской помощи людей, которые действительно в них нуждаются. Вот несколько примеров:

Health Share сообщает обо всех подтвержденных случаях мошенничества, растраты или злоупотребления в Отдел по борьбе с мошенничеством в программе Medicaid.

Мы обязуемся соблюдать все применимые законы, включая, помимо прочего, Закон штата Орегон о ложных заявлениях и федеральный Закон о ложных заявлениях.

  • Мошенничество – это когда кто-то намеренно лжет, чтобы получить деньги или услуги, которые ему не положены. Примеры:

    • Взимание платы за не оказанные услуги

    • Изменение медицинских записей для получения более высокой оплаты

    • Говорить, что кто-то проявлял заботу, когда на самом деле это не так

    • Выставляют счет за дорогое лекарство, но выдают более дешевое

    • Просьба о деньгах за направление пациентов к определенным врачам (откаты)

    • Двойной счет за одну и ту же услугу

    • Сказать, что короткий визит был долгим, чтобы получить больше денег

    • Ложь о том, кто оказывал помощь или какая помощь была оказана

  • Растрата – это когда деньги, выделенные на здравоохранение, используются не по назначению. Примеры:

    • Проведение ненужных тестов или услуг

    • Неразумное использование ресурсов или времени

    • Тратить больше, чем нужно, без улучшения качества ухода

  • Злоупотребление – это когда кто-то совершает ошибку, которая приводит к неправомерным выплатам или услугам. Примеры:

    • Случайная оплата за прием нового пациента вместо повторного приема

    • Предоставление неверной информации, приводящей к дополнительным расходам

    Не оказывают должной помощи

рука висит над экраном iPad

Как сообщить о мошенничестве

  • Позвоните по горячей линии Health Share Compliance по номеру503-416-1459.

  • Позвоните по горячей линии по вопросам мошенничества Департамента социального обеспечения штата Орегон по номеру888-372-8301.

  • Заполните форму для сообщения о мошенничестве, растрате и злоупотреблении

Отправьте форму отчета по факсу: 503-459-5749 

Или

Отправьте форму отчета по адресу:

Специалист по вопросам соблюдения нормативных требований
Health Share of Oregon
2121 SW Broadway, Suite 200
Portland, OR 97201

Другие способы подачи заявления:

Подразделение по борьбе с мошенничеством в системе Medicaid (MFCU)

Министерство юстиции штата Орегон

100 SW Маркет-стрит

Портленд, Орегон 97201

Телефон: 971-673-1880

Факс: 971-673-1890

Безопасная электронная почта: Medicaid.Fraud.Referral@doj.state.or.us

 

Управление по обеспечению целостности программ (OPI) OHA

500 Summer St. NE E-36

Сейлем, Орегон 97301

Безопасная электронная почта: OPI.Referrals@oha.oregon.gov

Горячая линия: 1-888-FRAUD01 (888-372-8301)

www.healthshareoregon.org/complaints-appeals#fraudwasteabuse