Khi bạn hiểu rõ quyền lợi của mình và thực hiện trách nhiệm, điều đó sẽ giúp bạn nhận được sự chăm sóc cần thiết. Điều này có nghĩa là bạn nên được đối xử tử tế và tôn trọng, và nhận được sự chăm sóc phù hợp với văn hóa của mình.
Quyền của bạn
Nhấp vào các liên kết nhanh bên dưới để chuyển đến từng phần:
Là thành viên của Health Share, bạn có các quyền lợi.
Điều đó có nghĩa là bạn nên được đối xử tử tế và tôn trọng. Bạn nên được thông báo về các lựa chọn chăm sóc của mình và được nhận dịch vụ chăm sóc phù hợp với văn hóa của bạn và gần nhà.
Bạn cũng có những trách nhiệm của mình. Điều này có nghĩa là bạn cần tôn trọng nhân viên và bác sĩ của Health Share, đặt câu hỏi nếu không chắc chắn và cung cấp thông tin trung thực về sức khỏe của mình. Khi bạn biết quyền lợi của mình và thực hiện trách nhiệm của mình, điều đó sẽ giúp bạn nhận được sự chăm sóc cần thiết – khi nào và ở đâu bạn cần.
Tải xuống danh sách đầy đủ các quyền và trách nhiệm của thành viên Health Share.
Bạn cần trợ giúp hoặc có thắc mắc?
Nếu bạn cảm thấy quyền lợi của mình không được tôn trọng hoặc gặp vấn đề trong quá trình chăm sóc, bạn có thể nộp đơn khiếu nại, yêu cầu phúc thẩm hoặc điều trần, hoặc báo cáo về hành vi gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng.
Khiếu nại & Phản ánh
Khiếu nại hoặc phản ánh là gì?
Chúng tôi muốn bạn cảm thấy an toàn và được tôn trọng khi nhận được sự chăm sóc. Nếu có điều gì đó không ổn, bạn có thể nói lên.
Khiếu nại hoặc phản ánh có nghĩa là bạn không hài lòng về điều gì đó. Bạn có thể khiếu nại hoặc đệ trình phản ánh nếu:
Bạn gặp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế.
Bạn cảm thấy mình không được tôn trọng.
Bạn nhận được một hóa đơn ngoài dự kiến.
Bạn không đồng ý với quyết định mà Health Share đưa ra.
Bạn gặp vấn đề với tài xế hoặc phương tiện di chuyển.
Bạn không hài lòng với sự chăm sóc mà bạn nhận được.
Bạn không hài lòng với Health Share
Bạn có thể gửi khiếu nại hoặc tố cáo bất cứ lúc nào. Nếu bạn cho phép bằng văn bản, người khác có thể thay mặt bạn tố cáo.
Cách thức khiếu nại hoặc phản ánh vấn đề
Bạn có thể khiếu nại bằng lời nói hoặc bằng văn bản:
Hãy gọi cho chúng tôi: 503-416-8090 hoặc 888-519-3845 (TTY 711)
Hãy viết thư cho chúng tôi theo địa chỉ:
Chương trình Chia sẻ Y tế của Oregon
Điều phối viên Mục 1557/Điều phối viên Quyền công dân
2121 SW Broadway, Suite 200
Portland, OR 97201
Bạn cần giúp đỡ hoặc hỗ trợ đặc biệt?
Các thành viên có thể yêu cầu được hỗ trợ hợp lý hoặc được giúp đỡ để nộp đơn khiếu nại hoặc kháng cáo.
Chúng tôi cung cấp những loại hỗ trợ miễn phí này:
Các công cụ hỗ trợ
Phiên dịch viên ngôn ngữ ký hiệu
Phiên dịch viên ngôn ngữ nói
Tài liệu bằng các ngôn ngữ khác
Chữ nổi Braille, chữ in cỡ lớn, âm thanh, và bất kỳ phương pháp nào thuận tiện hơn cho bạn.
Để biết thông tin về phiên dịch viên y tế được chứng nhận, vui lòng gọi 503-416-8090 hoặc 888-519-3845 (TTY 711).
Điều gì sẽ xảy ra tiếp theo?
Chúng tôi sẽ xem xét khiếu nại của bạn nhanh chóng.
Chúng tôi sẽ liên lạc lại với bạn trong vòng 5 ngày làm việc.
Nếu cần thêm thời gian, chúng tôi sẽ gửi thư giải thích lý do.
Bạn sẽ nhận được câu trả lời cuối cùng trong vòng 30 ngày.
Chúng tôi sẽ không tiết lộ khiếu nại của bạn cho bất kỳ ai trừ khi bạn yêu cầu.
Tất cả các thư sẽ được viết bằng ngôn ngữ mà bạn ưa thích.
Những nơi khác bạn có thể gọi
Các Thanh tra viên luôn sẵn sàng giúp đỡ bạn. Họ lên tiếng bảo vệ quyền lợi của các thành viên OHP.
Nếu bạn không hài lòng với cách mà chương trình bảo hiểm hoặc Health Share xử lý khiếu nại của bạn, bạn cũng có thể liên hệ:
Dịch vụ khách hàng của OHP: 1-800-273-0557
Chương trình Thanh tra: 1-877-642-0450 hoặc email OHA.OmbudsOffice@odhsoha.oregon.gov
Dưới đây là các liên kết đến các mẫu đơn mà bạn có thể sử dụng để gửi khiếu nại:
Mẫu đơn khiếu nại OHP – Tiếng Anh
Mẫu đơn khiếu nại OHP – Tiếng Tây Ban Nha
Kháng cáo & Xét xử
Cách thức nộp đơn kháng cáo
Nếu Health Share từ chối cung cấp dịch vụ mà bác sĩ hoặc nha sĩ của bạn yêu cầu, hoặc ngừng hoặc giảm bớt dịch vụ đó, bạn có thể yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định. Điều này được gọi là khiếu nại.
-
Chúng tôi sẽ gửi cho bạn một lá thư có tên là Thông báo về Quyết định Từ chối Quyền lợi. Lá thư này giải thích như sau:
Quyết định mà chúng tôi đã đưa ra
Lý do chúng tôi tạo ra nó
Cách bạn có thể kháng cáo
-
Bạn phải yêu cầu phúc thẩm trong vòng 60 ngày kể từ ngày ghi trên thư.
-
Một chuyên gia chăm sóc sức khỏe hiểu rõ tình trạng của bạn sẽ xem xét đơn kháng cáo của bạn.
Chúng tôi sẽ gửi cho bạn một lá thư có tên là Thông báo về Quyết định Kháng cáo. Bạn sẽ nhận được lá thư này:
Chúng tôi sẽ xử lý nhanh nhất có thể. Chúng tôi sẽ luôn lưu tâm đến sức khỏe của bạn trong khi xem xét tất cả các thông tin.
Chúng tôi có thể cần thêm thời gian nếu đang chờ thông tin từ nhà cung cấp của bạn. Chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho bạn trong vòng 16 ngày sau khi nhận được đơn kháng nghị của bạn. Chúng tôi sẽ gửi thư thông báo quyết định của chúng tôi trong vòng 14 ngày. Nếu bạn không đồng ý với việc chúng tôi cần thêm thời gian, bạn có thể khiếu nại.
-
Bạn có thể tự mình nộp đơn kháng cáo. Hoặc, bạn có thể ủy quyền bằng văn bản cho người mà bạn tin tưởng nộp đơn thay bạn.
-
Bạn có thể yêu cầu phúc thẩm bằng lời nói hoặc bằng văn bản.
Qua điện thoại:
Các cách bạn có thể yêu cầu phúc thẩm qua điện thoại:
Hãy gọi số điện thoại trên thẻ căn cước của bạn.
Hãy gọi cho công ty bảo hiểm y tế, bảo hiểm nha khoa hoặc bảo hiểm sức khỏe tâm thần đã gửi cho bạn thư thông báo về việc từ chối quyền lợi.
Hãy gọi số điện thoại được ghi trên Thư Thông Báo Từ Chối Quyền Lợi của bạn.
Khi viết:
Bạn có thể yêu cầu kháng cáo bằng văn bản theo 2 cách:
Gửi kèm theo mẫu đơn được gửi cùng với Thư Quyết định Từ chối Quyền lợi của bạn.
Bạn hoặc nhà cung cấp dịch vụ của bạn có thể viết thư cho chúng tôi. Nhớ ký tên vào thư nhé.
-
Nếu việc chờ đợi có thể gây hại cho sức khỏe của bạn, bạn có thể yêu cầu kháng cáo nhanh, còn được gọi là kháng cáo cấp tốc.
Để kháng cáo nhanh chóng:
Hãy yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ y tế viết một ghi chú giải thích lý do tại sao việc chờ đợi là không an toàn.
Nếu chúng ta cùng thống nhất đây là vấn đề khẩn cấp, chúng tôi sẽ gọi điện thông báo quyết định cho bạn trong vòng 72 giờ.
Chúng tôi có thể cần thêm thời gian nếu đang chờ thông tin từ nhà cung cấp của bạn. Chúng tôi sẽ gọi điện và gửi thư thông báo cho bạn trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn kháng nghị của bạn. Chúng tôi sẽ gửi thư thông báo quyết định của chúng tôi trong vòng 14 ngày. Nếu bạn không đồng ý với việc chúng tôi cần thêm thời gian, bạn có thể khiếu nại.
Nếu chúng tôi không cho rằng đó là vấn đề khẩn cấp, chúng tôi sẽ gọi điện và gửi thư cho bạn để thông báo rằng chúng tôi sẽ hoàn tất quá trình kháng cáo của bạn trong vòng 16 ngày. Nếu bạn không đồng ý với quyết định không xử lý kháng cáo nhanh chóng của chúng tôi, bạn có thể khiếu nại.
-
Nếu chúng tôi không hoàn tất thủ tục kháng cáo của bạn kịp thời, hoặc nếu bạn không đồng ý với quyết định của chúng tôi, bạn có thể yêu cầu một phiên điều trần công bằng với tiểu bang. Bạn không cần phải làm điều này một mình, có người có thể giúp bạn nộp đơn.
-
Nếu bạn nhận được thư thông báo dịch vụ đã được phê duyệt của bạn bị thay đổi hoặc từ chối, bạn có thể yêu cầu tiếp tục sử dụng dịch vụ đó trong khi chúng tôi xem xét đơn kháng nghị của bạn.
Để yêu cầu các dịch vụ trong khi chờ kết quả kháng cáo:
Hãy gọi điện hoặc viết thư cho chúng tôi trong vòng 10 ngày kể từ ngày ghi trên Thông báo Quyết định/Quyết định Quyền lợi.
Bạn phải tự mình gửi yêu cầu. Nhà cung cấp dịch vụ không thể thay mặt bạn yêu cầu.
Nếu chúng tôi xác định rằng quyết định từ chối ban đầu là chính xác, bạn có thể phải trả tiền cho các dịch vụ mà bạn vẫn tiếp tục sử dụng.
Phiên điều trần hành chính
Bạn có thể yêu cầu một phiên điều trần hành chính nếu bạn không hài lòng với kết quả kháng cáo hoặc quyết định từ chối, ngừng hoặc giảm dịch vụ. Tại phiên điều trần, thẩm phán sẽ lắng nghe phía bạn và giúp quyết định xem bạn có thể tiếp tục sử dụng dịch vụ y tế hay không.
-
Hãy xem bức thư có tên là Thông báo về Nghị quyết kháng cáo. Bức thư đó sẽ hướng dẫn bạn cách yêu cầu một phiên điều trần.
Bạn phải yêu cầu phiên điều trần trong vòng 120 ngày kể từ ngày ghi trên thư đó.
-
Cơ quan Y tế Oregon sẽ lên lịch phiên điều trần của bạn trong vòng 45 ngày kể từ khi bạn yêu cầu.
Tại phiên điều trần, bạn có thể giải thích lý do tại sao bạn cho rằng quyết định đó là sai.
Bạn có thể trình bày với thẩm phán lý do tại sao dịch vụ của nhà cung cấp của bạn nên được bảo hiểm chi trả.
-
Nếu việc chờ đợi có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của bạn, bạn có thể yêu cầu một phiên điều trần nhanh (cấp tốc). Để làm điều này:
Hãy yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn viết một ghi chú giải thích lý do tại sao việc chờ đợi là không an toàn.
Nếu Cơ quan Y tế Oregon xác nhận đây là trường hợp khẩn cấp, họ sẽ liên hệ với bạn trong vòng 72 giờ.
-
Bạn không cần luật sư, nhưng bạn có thể nhận được sự trợ giúp nếu muốn:
Tổ chức Hỗ trợ Pháp lý Oregon & Trung tâm Luật Oregon
Gọi đường dây nóng về phúc lợi công cộng: 1-800-520-5292
TTY/TDD: 711
Truy cập: https://www.oregonlawhelp.org
-
Health Share có thể hỗ trợ bạn trong quá trình này:
Hãy gọi số 503-416-8090 hoặc 1-888-519-3845
TTY/TDD: 711
Đội ngũ Chăm sóc Khách hàng của chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trợ bạn.
Gian lận, lãng phí và lạm dụng
Bạn thấy gì? Hãy báo cáo ngay!
Health Share tuân thủ pháp luật và nỗ lực hết mình để duy trì sự công bằng và minh bạch trong chăm sóc sức khỏe. Nhưng đôi khi, mọi người vẫn làm những việc sai trái, chẳng hạn như nói dối để lấy tiền hoặc sử dụng các dịch vụ không cần thiết. Điều này được gọi là gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, và nó gây tổn hại cho tất cả mọi người.
Bạn có quyền báo cáo hành vi gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng.
Khi tiền bị lãng phí hoặc bị đánh cắp, nó không thể được sử dụng để giúp đỡ những người thực sự cần được chăm sóc. Đó là lý do tại sao điều quan trọng là phải lên tiếng nếu bạn thấy điều gì đó không đúng. Bạn có thể làm điều đó mà không cần nêu tên và bạn được pháp luật bảo vệ.
Gian lận, lãng phí và lạm dụng trong chăm sóc sức khỏe có nghĩa là gì?
Gian lận: Cố ý nói dối để chiếm đoạt tiền hoặc dịch vụ.
Lãng phí : Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo những cách không hiệu quả hoặc tốn quá nhiều chi phí.
Lạm dụng : Gây ra những sai sót dẫn đến việc thanh toán hoặc cung cấp dịch vụ không chính xác.
Ví dụ về gian lận, lãng phí và lạm dụng
Gian lận, lãng phí và lạm dụng có thể xảy ra trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Những hành vi này là sai trái và có thể lấy đi tiền bạc và sự chăm sóc y tế lẽ ra dành cho những người thực sự cần đến nó. Dưới đây là một vài ví dụ:
Health Share báo cáo tất cả các trường hợp gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng đã được xác nhận cho Đơn vị Kiểm soát Gian lận Medicaid.
Chúng tôi cam kết tuân thủ tất cả các luật hiện hành, bao gồm, nhưng không giới hạn, Đạo luật về các khiếu nại sai trái của Oregon và Đạo luật về các khiếu nại sai trái liên bang.
-
Gian lận là hành vi khi ai đó cố tình nói dối để chiếm đoạt tiền bạc hoặc dịch vụ mà họ không được quyền hưởng. Ví dụ:
Tính phí cho dịch vụ chăm sóc không hề được cung cấp.
Thay đổi hồ sơ y tế để được trả lương cao hơn
Nói rằng ai đó đã chăm sóc họ trong khi thực tế họ không làm vậy.
Tính tiền thuốc đắt tiền nhưng lại cấp thuốc rẻ hơn.
Yêu cầu tiền để giới thiệu bệnh nhân đến khám những bác sĩ nhất định (hối lộ).
Tính phí hai lần cho cùng một dịch vụ
Nói dối rằng chuyến thăm ngắn ngủi là chuyến thăm dài để kiếm thêm tiền.
Nói dối về người đã chăm sóc hoặc loại hình chăm sóc đã được cung cấp.
-
Lãng phí là khi tiền dành cho chăm sóc sức khỏe được sử dụng theo những cách không mang lại hiệu quả. Ví dụ:
Thực hiện các xét nghiệm hoặc dịch vụ không cần thiết.
Sử dụng vật tư hoặc thời gian một cách không hiệu quả.
Chi tiêu nhiều hơn mức cần thiết mà không cải thiện chất lượng chăm sóc.
-
Lạm dụng là khi ai đó phạm sai lầm dẫn đến việc thanh toán hoặc cung cấp dịch vụ không đúng. Ví dụ bao gồm:
Vô tình tính phí cho lần khám đầu tiên thay vì lần khám tiếp theo.
Cung cấp thông tin sai lệch dẫn đến phát sinh chi phí.
Không cung cấp sự chăm sóc mà họ đáng lẽ phải cung cấp.
Cách báo cáo gian lận
Hãy gọi đến Đường dây nóng Tuân thủ Quy định Chia sẻ Y tế theo số 503-416-1459.
Hãy gọi đến Đường dây nóng chống gian lận của Sở An ninh Nội địa Oregon theo số 888-372-8301.
Điền vào mẫu báo cáo gian lận, lãng phí và lạm dụng.
Gửi báo cáo qua fax đến số: 503-459-5749
Hoặc
Gửi mẫu báo cáo đến địa chỉ sau:
Cán bộ tuân thủ
Chương trình Chia sẻ Y tế của Oregon
2121 SW Broadway, Suite 200
Portland, OR 97201
Các cách khác để lập báo cáo:
Đơn vị Kiểm soát Gian lận Medicaid (MFCU)
Bộ Tư pháp Oregon
100 SW Market Street
Portland, OR 97201
Số điện thoại: 971-673-1880
Số fax: 971-673-1890
Email bảo mật: Medicaid.Fraud.Referral@doj.state.or.us
Văn phòng Liêm chính Chương trình (OPI) của OHA
500 Summer St. NE E-36
Salem, OR 97301
Email bảo mật: OPI.Referrals@oha.oregon.gov
Đường dây nóng: 1-888-FRAUD01 (888-372-8301)
www.healthshareoregon.org/complaints-appeals#fraudwasteabuse