Báo cáo
Dữ liệu phê duyệt trước
Health Share cần chia sẻ một số thông tin với các thành viên. Thông tin này giúp chúng tôi hiểu rõ hơn về công việc chúng tôi làm và các dịch vụ chúng tôi cung cấp cho các thành viên. Trên trang này, bạn có thể tìm thấy thông tin về phê duyệt trước, tức là các phê duyệt bạn cần để được nhận một số loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe .
Phê duyệt trước tại Health Share of Oregon (2025)
Phê duyệt trước là gì?
Đôi khi Health Share cần phê duyệt một dịch vụ trước khi dịch vụ đó được cung cấp. Điều này giúp đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe an toàn, phù hợp và được bảo hiểm. Phê duyệt trước thường được viết tắt bằng các chữ cái “PA”.
Danh sách các dịch vụ cần được phê duyệt trước (PA)
| Dịch vụ cần được phê duyệt trước (PA) | Sự miêu tả |
|---|---|
| Chăm sóc ngoài mạng lưới bảo hiểm | Nếu nhà cung cấp dịch vụ nằm ngoài mạng lưới bảo hiểm, bạn phải xin phép trước. |
| Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm | Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm sử dụng mẫu từ cơ thể bạn để kiểm tra các vấn đề sức khỏe. Hầu hết các xét nghiệm cơ bản không cần sự cho phép trước. Một số xét nghiệm đặc biệt, như xét nghiệm di truyền, thì cần. |
| Phẫu thuật | Các ca phẫu thuật theo kế hoạch cần được phê duyệt trước, bao gồm cả các thủ thuật nội trú (qua đêm) và ngoại trú (trong ngày). Phẫu thuật cấp cứu không cần phê duyệt trước. |
| Chăm sóc điều dưỡng chuyên nghiệp, Chăm sóc cấp tính dài hạn, Phục hồi chức năng nội trú | Việc lưu trú qua đêm tại cơ sở chăm sóc y tế cần phải được sự cho phép trước. |
| Hình ảnh | Chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp vi tính (CT scan) cần được phê duyệt trước. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản, như chụp X-quang hoặc siêu âm, thì không cần. |
| Thiết bị y tế bền (DME) | Cần phải có sự cho phép trước đối với các thiết bị và vật tư y tế như xe lăn, máy CPAP, máy đo đường huyết và máy trợ thính. |
| Liệu pháp y tế | Các phương pháp điều trị không phẫu thuật cần được phê duyệt trước, bao gồm Vật lý trị liệu (PT), Trị liệu nghề nghiệp (OT), trị liệu ngôn ngữ, chăm sóc chỉnh hình và châm cứu. |
| Chăm sóc răng miệng – Chỉnh nha | Việc niềng răng để làm thẳng răng cần phải được sự cho phép trước. |
| Chăm sóc răng miệng – Răng giả | Việc lắp đặt răng giả để thay thế răng bị mất cần phải được phê duyệt trước. |
| Chăm sóc răng miệng – Phục hình và điều trị nội nha | Các dịch vụ như bọc răng sứ và điều trị tủy răng để sửa chữa răng bị hư hỏng cần phải được sự cho phép trước. |
| Điều trị sức khỏe tâm thần (MH) | Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên sâu hơn cần được phê duyệt trước, bao gồm ACT, ABA, điều trị ngoại trú chuyên sâu và dịch vụ nội trú. |
| Điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) | Các dịch vụ điều trị nghiện chất chuyên sâu cần được phê duyệt trước, bao gồm điều trị ban ngày và chăm sóc nội trú. |
| Vận chuyển Y tế Không Khẩn cấp (NEMT) | Việc đi lại hoặc thanh toán phí xăng xe phải được thu xếp trước khi đến hẹn. |
| Nhu cầu xã hội liên quan đến sức khỏe (HRSN) | Bao gồm các hỗ trợ như điều chỉnh nhà ở để thích ứng với thời tiết khắc nghiệt, hỗ trợ nhà ở và dịch vụ dinh dưỡng, những dịch vụ này cần được phê duyệt trước. |
Các dịch vụ không cần phê duyệt trước
Bạn không cần phải xin phép trước để sử dụng các dịch vụ này.
Không cần xin phép trước:
Khám tại phòng cấp cứu hoặc phòng khám khẩn cấp
Khám bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu
Các buổi khám sức khỏe tâm thần để trị liệu hoặc tư vấn.
Tham khảo ý kiến thứ hai từ một nhà cung cấp dịch vụ khác.
Kết quả phê duyệt trước năm 2025
| Những gì chúng ta đo lường | Những gì chúng tôi tìm thấy |
|---|---|
| Các yêu cầu thông thường (không khẩn cấp) đã được phê duyệt | 88.7% |
| Các yêu cầu thông thường (không khẩn cấp) bị từ chối | 11.3% |
| Các yêu cầu được chấp thuận sau khi kháng cáo. | 2.0% |
|
Các yêu cầu cần thêm thời gian và đã được chấp thuận (Bao gồm cả yêu cầu tiêu chuẩn và yêu cầu khẩn cấp) |
0.5% |
| Các yêu cầu khẩn cấp đã được phê duyệt | 95.0% |
| Yêu cầu khẩn cấp bị từ chối | 5.0% |
| Thời gian ra quyết định trung bình cho các yêu cầu tiêu chuẩn | 4 ngày |
| Thời gian ra quyết định điển hình (trung vị) cho các yêu cầu tiêu chuẩn | 3 ngày |
| Thời gian ra quyết định trung bình cho các yêu cầu khẩn cấp | 20 giờ |
| Thời gian ra quyết định điển hình cho các yêu cầu khẩn cấp | 12 giờ |
Sự khác biệt giữa trung vị và trung bình là gì? Trung bình được tính bằng cách cộng tất cả các số lại và chia cho tổng số lượng các số đó, và một số quá cao hoặc quá thấp có thể làm tăng hoặc giảm trung bình. Trung vị là số ở giữa khi tất cả các giá trị được liệt kê từ nhỏ nhất đến lớn nhất, và cho thấy giá trị điển hình.
Điều này có ý nghĩa gì đối với các thành viên?
Hầu hết các yêu cầu chăm sóc đều được chấp thuận.
Các yêu cầu khẩn cấp hầu như luôn được chấp thuận.
Một số quyết định cần nhiều thời gian hơn để đưa ra khi cần thêm thông tin.
Hầu hết các yêu cầu thông thường đều được xử lý trong vòng 4 ngày.
Hầu hết các yêu cầu khẩn cấp sẽ được giải quyết trong vòng 1-2 ngày.